Cng-cylinders.ru

Строительный журнал
5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Вертлужный компонент цементной фиксации

Чашка эндопротеза

Эндопротез тазобедренного сустава (ТБС) состоит из подвижной и неподвижной части. Последнюю еще называют вертлужным компонентом конструкции или чашей эндопротеза. Она имеет форму полусферы с шероховатой или пористой наружной поверхностью. Фиксируется одним из двух способов:

  • механически (за счет правильно подобранного соотношения диаметров подготовленной впадины и полюсного отдела изделия), метод называют press-fit, а такую чашу – бесцементной;
  • на цемент (чашка, соответственно, цементная).

Эндопротезы

Головка бедренная Versys

Описание
Материал: комохромовый сплав Со Cr Mo (ISO 5832-6)
поставляется в стерильной упаковке

Конус головки — евростандарт -12/14 мм — 5° 38′
Диаметр: 28 мм
5-ти типоразмеров по длине шейки

Размерность — 5 типоразмера по длине шейки.

Головка бедренная PROTASUL®-S30

Описание
материал: FeCrNiMnMoNbN (PROTASUL®-S30) ISO 5832-9
поставляется в стерильной упаковке
Конус головки — евростандарт -12/14 мм — 5° 38′
Диаметр: 22, 26, 28 и 32 мм
Диаметр: 22, 26 и 32мм поставляется по специальному заказу
Размерность — 3 типоразмера по длине шейки: -4, 0, +4

Головка бедренная Metasul® LDH®

Описание
Технология Metasul®
Пара трения металл-металл (сплав Protasul 21WF) Система состоит из головки большого диаметра, адаптера шейки и вертлужного компонента Durom Форма максимально приближена к естественной
адаптер шейки
Внешний конус 18/20 Внутренний конус 12/14 или 8/10
размерный ряд адаптеров: S(-4mm), М(0), Ц+4), XL (+8)
совместимость с бедренным компонентом

Головка большого диаметра Metasul LDH совместима со всеми производимыми бедренными компонентами Zimmer
предназначенными как для первичного протезирования, так и для ревизионного
Двенадцать размеров головки с 38 мм до 60 мм с шагом 2 мм
Двенадцать размеров вертлужного компонента с 44 мм до 66 мм с шагом 2 мм

преимущества головок большого диаметра:

Увеличенный объем движения
Низкий риск вывиха
Высокая стабильность соединения

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано после единичного закрытого вывиха головки эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • Рекомендовано индивидуальные занятия (реабилитация, направленная на укрепление средней ягодичной мышцы и обучение пациента регламентированному режиму функционирования оперированного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • Рекомендован щадящий режим нагрузок на оперированную конечность.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • Рекомендовано использование брейсовых повязок для дополнительной стабилизации оперированного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • Рекомендована терапия, направленная на торможение процессов остеолиза (статины).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано предоперационное планирование.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

  • При проведении предоперационного планирования рекомендовано определение доступа к суставу, типа реконструкции, выбора имплантов, типа замещения костных дефектов (костные трансплантаты, металлические блоки повышенной пористости).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

  • При проведении предоперационного планирования рекомендовано обязательное использование рентгеновских шаблонов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

  • При тотальной ревизии (замене обоих компонентов) первым рекомендовано удалять вертлужный, затем бедренный компоненты эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

  • При наличии массивных костных дефектов, костных деформациях, в том числе ятрогенных, рекомендовано использование современных методов визуализации – прототипирование.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

  • Выбор доступа рекомендовано определять предпочтениями хирурга и объемом предполагаемого хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии:

В большинстве случаев стандартные (передне-наружный и задний) доступы обеспечивают достаточную визуализацию области хирургического вмешательства, позволяют провести удаление и имплантацию компонентов эндопротеза. В сложных случаях реэндопротезирования для удаления компонентов показаны задний доступ в сочетании с расширенной остеотомией бедренной кости (для удаления фиксированного бедренного компонента) и комбинированный доступ позволяющий максимально визуализировать костные структуры вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости.

  • Рекомендован выбор методики ревизионного эндопротезирования в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины и бедренной кости по классификации W. G. Paprosky:
  1. Выбор тактики в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины.
  2. Дефекты I, IIA типов – имплантация не отличается от таковой при стандартной установке вертлужного компонента эндопротеза.
  3. Дефекты IIB типа – стандартная установка вертлужного компонента, при необходимости, для увеличения контакта на границе кость-имплантат возможно применение костной крошки (аутокостной крошки, полученной при обработке вертлужной впадины фрезами). При данном типе костных дефектов используются стандартные размеры компонентов эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • При дефектах IIC типа рекомендовано:
  1. Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с замещением дефекта медиальной стенки аллокостной крошкой, обязательна фиксация компонента винтами.
  2. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение отдается вертлужным компонентам с высокопористыми покрытиями.
  3. При владении методикой импакционной костной пластики – цементная ацетабулярная ревизия (импакционная костная пластика в сочетании с имплантацией вертлужного компонента цементной фиксации).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • При дефектах IIIA типа рекомендовано:
  1. Установка антипротрузионных конструкций, кейджей в сочетании с замещением дефектов костными аллотрансплантатами (костной крошкой).
  2. Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации больших размеров (от 56 мм в диаметре) в сочетании с аллокостным замещением дефектов вертлужной впадины костной крошкой.
  3. Предпочтение отдается вертлужным компонентам с высокопористыми покрытиями.
  4. Замещение дефектов крыши вертлужной впадины высокопористыми металлическими блоками и установка вертлужного компонента «press-fit» фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • При дефектах IIIB типа рекомендовано:
  1. Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с замещением дефектов костными аллотрансплантатами (структурными), возможно применение массивных остеохондральных трансплантатов, в частности, фрагментов донорской вертлужной впадины, которые фиксируются к костям таза пациента длинными кортикальными винтами.
  2. Замещение дефектов высокопористыми металлическими блоками установка вертлужного компонента «press-fit» фиксации.
  3. Предпочтение отдается вертлужным компонентам с высокопористыми покрытиями.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • При нарушении целостности тазового кольца рекомендована имплантация сложных многокомпонентных ревизионных систем, в частности, «cup-cage» систем и индивидуальных трехфланцевых конструкций на основе данных КТ исследования костей таза каждого конкретного пациента.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

  • Рекомендован выбор тактики в зависимости от типа дефекта бедренной кости.

I тип – стандартные компоненты «press-fit» фиксации, возможно замещение дефектов костной крошкой (ауто или алло).

II тип – стандартые или удлиненные компоненты «press-fit» фиксации и замещение дефектов аллокостной крошкой.

III A, IIIB тип – специальные бесцементные ревизионные компоненты дистальной фиксации, замещение дефектов структурными кортикальными аллотрансплантатами и аллокостной крошкой.

Читать еще:  Ручной насос для инъекции цементного раствора

IV тип – установка мегапротезов или замещение проксимального отдела бедренной кости структурным трансплантатом бедренной кости, фиксация его пластиной с угловой стабильностью (либо пластинами, в зависимости от состоятельности металлоостеосинтеза) и установка удлиненного бедренного компонента цементной фиксации.

При I, II, IIIA типах дефектов бедренной кости применение импакционной костной пластики в сочетании с имплантацией цементных полированных бедренных компонентов, при II и IIIA типах рекомендована установка удлиненных полированных ножек (ревизионных).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств II)

Методики удаления компонентов эндопротеза

Удаление вертлужного компонента

Вертлужный компонента цементной фиксации отделяется от цементной мантии или фрагментируется (если нет возможности извлечь компонент целиком), цементная мантия фрагментируется и извлекается, после этого необходима тщательная обработка костного ложа от остатков костного цемента.

Вкладыш фиксированного вертлужного компонента бесцементной фиксации извлекают путем фрагментации или отжимания специальными инструментами, предназначенными для извлечения. При возникновении трудностей, связанных с удалением полиэтиленового вкладыша, последний отдавливается путем вкручивания винта в край вкладыша или истончают фрезами для обработки вертлужной впадины и удаляют по частям.

Хорошо фиксированный компонент бесцементной фиксации удаляют после выкручивания фиксирующих винтов при помощи специальных инструментов, предназначенных для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (а именно, ревизионный набор для удаления ацетабулярного компонента), резаков, которые осуществляют отделение (вырубание) самого компонента от костной основы вертлужной впадины.

  • Рекомендовано при удалении бедренного компонента:
  1. использование специальных ревизионных наборов для удаления бедренных компонентов.
  2. для удаления хорошо фиксированных бесцементных бедренных компонентов требуются специальные тонкие долота разного размера для разобщения поверхности ножки с подлежащей костью. В ревизионных наборах есть специальные инструменты для надежного захвата ножки за шейку и выбивания ее строго по оси бедра.
  3. для удаления остатков цементной мантии применяются специальные штопоры и длинные долота с различной режущей кромкой.
  4. методика удаления стабильных полнопокрытых пористых бедренных компонентов предполагает выполнение расширенной вертельной остеотомии с последующим поперечным распиливанием ножки и высверливанием ее дистальной части специальными полыми фрезами.
  5. специальные инструменты могут также потребоваться для разборки или удаления модульных частей бедренных компонентов. Удалению стабильных цементных ножек может помочь использование ультразвукового инструмента.
  6. удаление бедренного компонента бесцементной фиксации при нестабильности последнего выполняется без каких-либо технических трудностей путем выбивания с применением специального ревизионного набора инструментов.
  7. удаление фиксированного бедренного компонента осуществляется путем выполнения продольной остеотомии бедренной кости (в том числе расширенной) с последующим вырубанием последнего с применением специального ревизионного набора.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Хирургические способы лечения рецидивирующих вывихов головки эндопротеза

  • При правильной ориентации компонентов эндопротеза рекомендована установка системы «двойной мобильности» или «связанного вкладыша». При неправильной ориентации компонентов эндопротеза рекомендована переустановка с корректным позиционированием в пределах оптимальных значений: для вертлужного компонента горизонтальный наклон в пределах 30 0 -50 0 и антеверсия в пределах 5 0 -15 0 , для бедренного компонента антеверсия в пределах 5 0 -15 0 . При мышечной слабости рекомендована миопластика в сочетании с установкой систем «двойной мобильности» и «связанного вкладыша».

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Износ в паре трения

  • При истирании полиэтиленового вкладыша рекомендуется изолированная замена последнего. При наличии значительного остеолиза, в частности, ретроацетабулярного, рекомендована замена всего вертлужного компонента, так как изолированная замена вкладыша может привести к развитию рецидивирующих вывихов головки эндопротеза. При наличии устаревших моделей компонентов эндопротеза и несовместимости (например, устаревший конус) рекомендована замена конструкции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Лечение перипротезных переломов

Алгоритм выбора тактики предложил Nelson в 2002г., основав его на классификации перипротезных переломов Duncan & Marsi.

Тип А

Консервативное лечение эффективно при мелких трещинах калькарной зоны.

Хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе костных фрагментов спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела), либо фиксации фрагментов серкляжами.

Тип B

Тип B-1 – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной и серкляжами в сочетании с укреплением диафиза бедренной кости кортикальными аллотрансплантатами (при необходимости).

Тип B-2 – хирургическое лечение заключается в замене компонента на эндопротез цементной или бесцементной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными аллотрансплантатами (при необходимости).

Тип B-3 – замена бедренного компонента на длинный, ревизионный, дистальной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными трансплантатами (при необходимости), рекомендована имплантациях компонентов с дистальным блокированием.

Тип С – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной, возможно использование кортикальных аллотрансплантатов с целью усиления костной основы.

Пара трения керамика-керамика

Наиболее совершенной на сегодняшний день парой трения эндопротезов тазобедренного сустава является «керамика — керамика». Она обеспечивает минимальный износ — менее 1 микрона в год. А это всего лишь 0,02 мм за 20 лет эксплуатации!

Керамическая пара трения — наиболее совершенная на сегодняшний день. Ее использование особенно уместно у молодых и физических активных пациентов.

Именно поэтому полностью керамическая пара трения особенно уместна у молодых и физически активных пациентов. Малый темп износа позволяет таким людям сравнительно безопасно эксплуатировать эндопротез под существенными нагрузками длительное время.

Какие же у керамической пары трения недостатки?

  • высокая стоимость
  • очень небольшое число пациентов в определенных положениях ноги может слышать механический звук, похожий на скрип
  • меньшая прочность в сравнении с другими парами трения

Последний пункт требует пояснения. Некоторые пациенты считают, что керамическая пара трения по прочности сродни керамическому цветочному горшку или тарелке. Малейшая нагрузка, прыжок или что-то подобное приведет к катастрофе — эндопротез расколется.

Керамический лайнер значительно прочнее обычной тарелки. Он не выйдет из строя даже у тучных или физически активных пациентов.

Конечно же, это не так. Современные керамические компоненты эндопротеза очень прочные и в процессе обычной физической активности расколоться не могут (даже у тучных пациентов). Со временем, на них могут появляться трещины и сколы. Однако даже в этом случае срок их службы будет гораздо больше, чем у пары трения «полиэтилен — металл».

В качестве промежуточного звена между полностью керамической парой трения и парой трения «полиэтилен — металл» выступает пара трения «полиэтилен — керамика». Ее цена ниже «керамики — керамики», а скорость износа примерно в 2 раза меньше «полиэтилена — металла».

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при эндопротезировании тазобедренного сустава. Способ заключается в том, что при подготовке вертлужной впадины перед введением цемента и установкой вертлужного компонента в дне впадины формируют отверстие диаметром не более 3 мм, проникающее в полость малого таза, вертлужный компонент устанавливают равномерным вдавливанием его во впадину, при этом частью цемента, проходящей через подготовленное отверстие, образуют грибовидную шляпку по внутренней поверхности вертлужной впадины и создают дополнительный фиксирующий антиротационный момент, установку бедренного компонента выполняют по обычной методике. Способ обеспечивает: более прочную механическую фиксацию вертлужного компонента, создавая дополнительный антиротационный момент за счет грибовидной шляпки, образованной цементом, вышедшим за пределы кости в малый таз. 2 ил.

Читать еще:  Прибор для измерения влажности цементной стяжки

Способ цементной фиксации вертлужного компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с остеопорозом, включающий удаление суставного хряща и склерозированной кости со стенок и дна вертлужной впадины, отличающийся тем, что перед введением цемента и установкой вертлужного компонента в дне впадины формируют отверстие диаметром не более 3 мм, проникающее в полость малого таза, вертлужный компонент устанавливают равномерным вдавливанием его во впадину, при этом частью цемента, проходящей через подготовленное отверстие, образуют грибовидную шляпку по внутренней поверхности вертлужной впадины и создают дополнительный фиксирующий антиротационный момент, установку бедренного компонента выполняют по обычной методике.

ПОДРОБНЕЕ О ОПЕРАЦИИ ПО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Хирург выполняет доступ к тазобедренному суставу, разрез кожи выполняется в верхней трети бедра. После того как тазобедренный сустав обнажен, хирурги вывихивают изношенную головку бедренной кости из вертлужной впадины.

Затем производится резекция поврежденной головки и шейки бедренной кости специальной электрической пилой.

Далее с помощью специальных фрез обрабатывается вертлужная впадина. Во время обработки полностью удаляется изношенный хрящ и формируется полусфера, в которую будет имплантирован вертлужный компонент.

После формирования вертлужной впадины хирург заполняет впадину костным цементом и устанавливает подходящий по размеру вертлужный компонент. На этом этапе важна правильная пространственная ориентация вертлужного компонента под правильным углом. Это влияет на срок службы эндопротеза и вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.

После застывания цемента и фиксации вертлужного компонента, хирург приступает к бедренной кости. На данном этапе производится разработка костного канала бедренного канала специальными рашпилями до требуемого размера.

Далее в подготовленный канал в бедренной кости помещается цемент и устанавливается бедренный компонент.

Подбирается головка требуемого размера и бедренный компонент вправляется в вертлужный.

После хирург проверяет стабильность бедра и объем движений.

Как только хирург убедился, что все установлено должным образом, рана послойно ушивается. Устанавливаются дренажи на сутки. Пациент отправляется в специальную палату в послеоперационном отделении.

С первых суток начинается реабилитация пациента.

Использование двухполюсного спейсера в лечении инфекционных осложнений при артропластике крупных суставов

Авторами разработан и апробирован при оперативном лечении 11 пациентов (2011-2012 гг.) новый вариант цементного спейсера для двухэтапного реэндопротезирования тазобедренного сустава. Возможность безболезненного функционирования сустава в период лечения, профилактика вывиха эндопротеза обеспечивают преимущественный выбор этого устройства. Успешный опыт применения спейсера позволяет авторам рекомендовать его для широкого внедрения в специализированных клиниках при лечении гнойных осложнений эндопротезирования.

Two pole spacers use in the treatment of infectious complications in major joint arthroplasty

The authors have developed and tested in the surgical treatment of 11 patients (2011-2012) new version of the cement spacer for two-stage replacement hip. Ability to smooth functioning of the joint during the treatment, prevention of stent dislocation provides preferential choice of the device. The successful experience of the spacer allows the authors to recommend it for wide use in specialized clinics for the treatment of septic complications arthroplasty.

Интенсивное развитие эндопротезирования неизбежно сопровождается увеличением числа случаев осложнений. Одним из них является глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, что составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 2% при первичной артропластике и до 40% и более при ревизионных операциях [2, 7]. Глубокое нагноение представляет, вероятно, наиболее грозное осложнение тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Даже строжайшее соблюдение асептики при современном оборудовании операционной, профилактическая антибиотикотерапия, иммунокоррекция позволили снизить частоту инфекций только до 0,7-1,0% [8, 9, 10].

Острый и хронический инфекционный процесс требует различного подхода к лечению. К острым инфекционным осложнениям относят нагноения, развившиеся на протяжении первых трех месяцев после первичного эндопротезирования, хронические включают инфицирование, диагностированное после этого срока. При остром инфекционном осложнении могут использоваться такие методы лечения, как открытый дебриджмент, длительное промывание полости сустава антисептиками, массивная патогенетически оправданная антибактериальная терапия, либо одноэтапное реэндопротезирование, хотя их успех, по данным различных авторов, отмечен только у 27-30% больных. При лечении гнойных осложнений, развившихся в более поздние сроки, перечисленные выше методы, как правило, не приводят к положительным результатам. Оптимальным на современном этапе считается сочетание антимикробной терапии, радикальной хирургической обработки гнойного очага с обязательным удалением имплантатов и костного цемента, продолжительного по времени дренирования, адекватного дезинтоксикационного лечения и установки цементного спейсера с антибиотиками [3, 4, 5].

Эффективность локального использования антибиотиков, а именно антибиотика в цементе, для лечения глубоких инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) в оперативной ортопедии считается общепризнанной [12]. Доказано, что как минимум3,6 гантибиотика в40 гакрилового цемента (АЦ) обеспечивают терапевтическое действие антибиотика. В цементных спейсерах и бусах предпочтительно содержание антибиотика в количестве 6-8 гна40 гцемента. Применение таких высоких доз антибиотика позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию при лечении остеомиелита. Однако, в случаях, когда АЦ используется для профилактики, а не для лечения, содержание антибиотика может быть снижено, поскольку высокие дозы оказывают отрицательное влияние на механические свойства цемента, особенно важные при фиксации имплантата [3].

В последние годы в публикациях появились обнадеживающие результаты двухэтапного реэндопротезирования как тазобедренного, так и коленного суставов при лечении хронического послеоперационного нагноения. Эти работы свидетельствуют о том, что число положительных исходов при подобных вмешательствах составляет от 89% до 100% при продолжительности наблюдений более 24 месяцев [1].

Однако существуют негативные стороны удаления эндопротеза. Во-первых, с элементами имплантата изымается значительный массив прилежащей кости. После его удаления ретракция мышц приводит к проксимальному смещению бедренной кости. Попытки воспрепятствовать этому путем ношения ортопедического ортеза оказываются неэффективными. Наложение аппарата внешней фиксации чревато большим риском обострения инфекционного процесса. Во-вторых, подобное смещение бедра вынуждает хирурга полностью отсекать ягодичные мышцы от большого вертела для низведения бедренной кости до необходимого уровня, а подчас и отсекать вертел. В-третьих, после удаления компонентов эндопротеза все пространство области вертлужной впадины заполняется рубцовыми тканями. Как следствие — травматичность при их удалении, повышенная кровопотеря [6].

Читать еще:  Изготовление цементного раствора смета

Цель исследования: апробирование нового цементного спейсера при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

В отделении гнойной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» была введена в клиническую практику разработка сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского медицинского университета «Двуполюсный спейсер тазобедренного сустава» (Заявка № 2011106737/14(009579). Спейсор состоит из трех элементов: шара, соответствующего размерам вертлужной впадины пациента, опорной части, устанавливаемой в область культи проксимального отдела бедренной кости и односторонне вогнутой шайбы, укладываемой на дно вертлужной впадины.

Устройство применяется на первом этапе лечения при инфицировании эндопротеза тазобедренного сустава, непосредственно после удаления имплантата. Оно позволяет заполнить образующиеся пустоты в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, сохранить объем и длину параартикулярных тканей, создать депо антибиотиков непосредственно в области инфекционного очага.

Одним из недостатков, используемых в клинической практике спейсеров, является болевой синдром. Предлагаемая разработка исключает эту проблему, поскольку движения в спейсоре происходят между шаром и опорной частью. Второй проблемой является частый вывих головки традиционного спейсора из вертлужной впадины. Возможность регулировать высоту и сферичность опорной части спейсора позволяют обеспечить стабильность в суставе и снижается риск вывиха.

Устройство изготавливается непосредственно во время оперативного вмешательства, после удаления эндопротеза из костного цемента с антибиотиком. Учитываются индивидуальные размеры и дефекты вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости, а также степень необходимого восстановления длины конечности.

Технику первого этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава можно описать следующим образом. Свищевой ход в области послеоперационного рубца прокрашивается раствором бриллиантовой зелени. Заднебоковым разрезом обнажают вертельную область бедренной кости и заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. После артротомии, вывихивают головку эндопротеза и поэтапно удаляют его элементы. Проводят тщательный дебриджмент, иссекаются нежизнеспособные ткани, рубцы, в т.ч. и по ходу свищевого хода. Проводят тщательную промывку образовавшихся полостей растворами антисептиков. Из костного цемента, имеющего в составе антибиотик (гентамицин, ванкомицин), интраоперационно изготавливается три части (рис. 1). Первоначально формируется шар, соответствующий размерам вертлужной впадины пациента. На дно вертлужной впадины укладывается кусок застывающего костного цемента и распластывается по средней и верхней частям её периметра. Третий, бедренный компонент спейсора изготавливается в виде «седловидной» ножки с опорной выемкой, соответствующей размеру шара для более плотного их соприкосновения. Цемент в стадии застывания полностью заполняет все неровности проксимального отдела бедренной кости. Шар укладывается в вертлужную впадину, а опорная часть ориентируется относительно него. Далее восстанавливают целостность капсулы сустава и рану ушивают послойно с установкой дренажной системы. На второй день после операции пациента активизируют. Ходьбу разрешают через 2-3 дня с частичной нагрузкой (используют костыли). Пациенту проводят соответствующую антибиотикотерапию, лечебную физкультуру. Общий срок первого этапа лечения с использованием спейсора, при отсутствии признаков воспалительного процесса, составляет 2-3 месяца.

В дальнейшем производят замену спейсора на ревизионный протез.

Рисунок 1. Двухполюсный спейсер тазобедренного сустава, где:

позицией А обозначена подвздошная кость, В – первая часть устройства (в виде вогнутой шайбы), С – вторая часть в виде шара, Д – опорная часть в форме «седловидной» ножки бедренного компонента спейсера, Е – бедренная кость

Клинический пример. У больного Б., 47 лет, оперированного в декабре2006 г. по поводу левостороннего идиопатического коксартроза, произошло расшатывание чашки эндопротеза вследствие вялотекущей хронической инфекции третьего типа по (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama). Через три года после операции появились периодические боли в оперированном суставе и открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время. В ноябре2009 г. произведено ревизионное вмешательство: обнаружена толстая гиперемированная рубцовая капсула сустава, при вскрытии которой выделился гной с белыми хлопьями. Иссечены нежизнеспособные ткани, свищевой ход, рубцы. Был выполнен тщательный туалет раны с растворами антисептиков. Эндопротез удален вместе с цементом. Интраоперационно из костного цемента с гентамицином изготовлен и установлен двухполюсной спейсер. В область сустава введена дренирующая промывная система. Анализ бактериологического исследования показал наличие гемолитического стафилококка, чувствительного к цефтриаксону. Этот антибиотик больной получал в послеоперационном периоде в течение 14 дней. Дренажно-промывная система использована до 7 дней. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение. Пациент повторно оперирован через 3 месяца. Было выполнено удаление спейсера и ревизионное тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления. Температуры за весь постгоспитальный период не было.

Заключение

Наш опыт 11 случаев применения двухполюсного спейсера показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков обеспечивает сохранение длины ноги, безболезненных движений в тазобедренном суставе. Из-за высокой сложности реэндопротезирования и дороговизны этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.

И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, И.Ш. Гильмутдинов, М.И. Митронин, Л.Б. Резник, Э.Б. Гатина

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань: Центр оперативной печати, 2006. — 328 с.

2. Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Репин С.В. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием. — Ярославль, 1999. — С. 117-118.

3. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П., Давыдов Д.В., Самойлов А.С. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. — 2009. —№ 2.

4. Зубков М.Н., Уразгильдеев З.И. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. Пособие для врачей. — М., 2000.

5. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. — № 4. — С. 67-71.

6. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. — Новосибирск, 2007. — 196 с.

7. Сабодашевский О.В., Сабодашевский В.В., Пописьянц Р.А. Способ создания цементного спейсера тазобедренного сустава. Патент на изобретение 2003116645/14, 04.06.2003.

8. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под. ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. — СПб., 2008. — 141 с.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector