Cng-cylinders.ru

Строительный журнал
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Бедренного компонента костным цементом

Как жить с эндопротезом тазобедренного сустава: практические советы

При тяжелом протекании коксартроза, когда кости деформируются и появляются крупные остеофиты, пациентам рекомендуют хирургическое вмешательство. Без эндопротезирования сустава, по заверению ревматолога-ортопеда, человека ожидает инвалидность и полное обездвижение. В ряде случаев возможно и другое лечение артроза или остеоартроза даже третьей степени, однако многие все равно решаются на операцию, не до конца понимая, что ожидает их после.

Эндопротезирование сустава заставляет человека серьезно пересмотреть свой образ жизни

Протез бедра состоит из 3-х основных частей:

  • Бедренный стержень : удаляется головка бедренной кости пациента, бедренный канал рассверливается, чтобы вставить бедренный стержень. Бедренный стержень может быть с цементом или без цемента («плотная посадка») — выбор зависит от возраста, морфологии, костной специфики пациента, а также особенностей практики хирурга.
  • Головка бедра : сферическая головка из металла, полимера или керамики устанавливается на верхний конец бедренного стержня для замены поврежденной головки бедра.
  • Протез вертлужной впадины (или чаша): удаляется хрящевая поверхность чаши поврежденной вертлужной впадины, на которой находилась бывшая головка бедренной кости. Ее заменяют коническим протезом вертлужной впадины. Для его крепления можно использовать винты или цемент. Внутри этой чаши находится пластиковая, керамическая или металлическая вставка, которая будет соприкасаться с протезом головки бедра.

Изготовление эндопротеза ТБС

Для каждого компонента эндопротеза ТБС есть свой набор материалов, из которых он может исполняться:

  • опора – часть бедренного компонента эндопротеза ТБС – делается из титана, кобальт-хрома, нержавеющей стали или титан-кобальта;
  • шар-головка – из полимеров, металлических сплавов, медицинской керамики;
  • вкладыш ацетабулярного компонента эндопротеза ТБС – из усиленного пластика;
  • основа вертлужного компонента эндопротеза ТБС – титан, высокомолекулярный полиэтилен, сочетания керамики и металлов.

Во всех случаях конструкции для эндопротезирования сустава должны отвечать ряду требований:

  • прочность;
  • гибкость для воссоздания естественных функций сустава;
  • точность размеров для надежной фиксации;
  • биологическую совместимость (так говорят о материалах, которые не вызывают отторжения естественными тканями, аллергических реакций и других негативных последствий вживления в собственные ткани человеческого организма).

В современной практике эндопротезирования принято называть конструкции по совмещению материалов их элементов. Так, название металл-металл означает, что это комбинация металлических вертлужного компонента и подвижного блока. Существуют также вариации металл-полиэтилен (металлическая головка и пластиковая чашка или ее вкладыш), керамика-металл, керамика-полиэтилен, керамика-керамика.

Стоит заметить, что медицинская керамика в изготовлении компонентов эндопротеза тазобедренного сустава сегодня применяется не очень часто. Это связано с твердостью керамической основы, которая определяет ее хрупкость. Хотя тенденция на предпочтение керамике уже набирает обороты (поскольку она показала себя более долговечной).

Материалы для бедренного компонента

Материалом бедренного компонента эндопротеза ТБС (ножки) может выступать:

  • нержавеющая медицинская сталь;
  • сплавы титана;
  • сплавы кобальта, хрома и молибдена.

Оптимальным при выборе считается тот вариант, который по упругости максимально приближен к костной ткани. Его фиксация бывает цементной и бесцементной. В последнем варианте конструкции делят по месту установки:

  • на изделия с проксимальной фиксацией;
  • дистальной фиксацией (ревизионные ножки);
  • комбинированной фиксацией (самый распространенный вариант).

Кроме того, ножки классифицируют по форме (цилиндрические и клиновидные). Клиновидные конструкции, в свою очередь, делят на подклассы (прямые, конические, изогнутые в проксимальной области, с прямоугольным сечением).

Материалы чаши – ацетабулярного компонента эндопротеза

Чаша – основа ацетабулярного компонента эндопротеза – тоже бывает цементной и бесцементной фиксации в вертлужную впадину. Во втором случае для изготовления используется титановая основа в форме полусферы (нормальной или усеченной) либо овала (ревизионное эндопротезирование). В конструкции могут иметься дополнительные средства для закрепления (скобы, лепестки, шипы, пластины).

При установке вертлужного компонента эндопротеза в вертлужную впадину пользуются одним из 3 способов:

  • вкручивание;
  • забивание (press-fit-эффект);
  • крепление вертлужного компонента на винты (редко).

Чаша цементного ацетабулярного компонента эндопротеза бывает профильной (полусфера) или низкопрофильной (эндопротезирование при дисплазии вертлужной впадины). Еще одна классификация делит варианты на классические (обычные, модифицированные с фланцем, низкопрофильные) и чаши с эксцентричной ямкой.

Читать еще:  Цемент для бетона м1000

Обсуждение

Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе, после операций на тазобедренном суставе в анамнезе, при деформациях проксимального отдела бедренной кости большинство авторов относят к эндопротезированию тазобедренного сустава в сложных случаях (нестандартных, особых, нетипичных и др.) [4, 6]. В таких случаях крайне затруднено предоперационное планирование, выбор эндопротеза, значительно возрастает риск интраоперационных осложнений, неправильной ориентации имплантов. В выборе тактики ТЭП необходимо ориентироваться на морфологические особенности костных структур ТБС, степень дисплазии ВВ, проксимального отдела БК, степень сужения костномозговой полоски БК [7-11].

Результаты и обсуждение

Необходимость модификации стандартной хирургической техники при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава определялась:

  • посттравматическими дефектами стенок вертлужной впадины;
  • высокими застарелыми вывихами головки бедренной кости;
  • развившимся костным анкилозом тазобедренного сустава после переломо – вывиха;
  • большими полостными дефектами вертлужной впадины после сросшегося трансвертлужного перелома со смещением дистального фрагмента тазовой кости;
  • несостоятельностью вертлужной впадины в результате развития ложного сустава тазовой кости.

При оскольчатых переломах стенки вертлужной впадины для восстановления ее сегментарных дефектов мы использовали костный аутотрансплантат из удаленной шейки и головки бедренной кости. Фиксацию аутотрансплантата к подготовленной сохранившейся части вертлужной впадины осуществляли шурупами. Количество шурупов определяется размерами поврежденной стенки вертлужной впадины. Наличие костной замыкательной пластинки на шейке и головке бедренной кости позволяет прочно фиксировать аутотрансплантат к материнскому ложу вертлужной впадины. При последующей обработке вертлужной впадины костный аутотрансплантат, выступающий в ее просвет, частично резецируется фрезами. Фиксация чашки эндопротеза производится за счет пресс-фит эффекта или на костном цементе. Сектор восстановленного дефекта стенки вертлужной впадины у 2 больных доходил до 160°. Краевой дефект стенки вертлужной впадины до 30° позволяет провести первичную стабильную фиксацию чашки эндопротеза с последующей свободной костной аутопластикой данного дефекта (рис. 1).

Фрагментированные костные аутотрансплантаты использовали для заполнения полостных дефектов, а фигурные – для восстановления краевых дефектов вертлужной впадины. Костная перестройка измельченных аутотрансплантатов, взятых из удаленной головки бедренной кости, может привести к уменьшению их объема, что в свою очередь вызывает «проседание» чашки эндопротеза. Использование гранул бифазной гидроксилапатитной керамики вперемешку с костной стружкой при заполнении полостных дефектов вертлужной впадины способствует повышению механической прочности пластического материала и увеличивает его плотность при перестройке трансплантатов. При эндопротезировании после переломо-вывиха устранение в один этап застарелой дислокации головки бедра более чем на 3 см практически невозможно из-за наличия рубцово-измененных тканей. В данных случаях при попытке одномоментного вправления головки эндопротеза возможно тракционное повреждение седалищного нерва. Для профилактики этого осложнения мы выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава в 2 этапа. На первом этапе, используя стержневую систему «таз-бедро», осуществляем низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины. При наличии костного анкилоза в тазобедренном суставе перед наложением аппарата осуществляем остеотомию головки бедра с рассечением или иссечением рубцовых спаек (рис. 2).

После низведения головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины проводим эндопротезирование тазобедренного сустава. Перед операцией демонтируем аппарат и удаляем стержни. Имеющиеся металлические конструкции после остеосинтеза переломов вертлужной впадины целесообразно удалять. При эндопротезировании с использованием костного цемента дефекты в бедренной и тазовой костях после удаления металлических конструкций заполняли костными аутотрансплантатами или гранулами керамики (рис. 3).

В случаях несросшихся трансвертлужных переломов и ложных суставов тазовой кости в качестве фиксатора использовали чашку эндопротеза тазобедренного сустава. После удаления рубцовых спаек в области вертлужной впадины долотом освежали костные фрагменты, фрезами подготавливали ложе, дефекты кости заполняли костной стружкой с керамическими гидоксилапатитными гранулами и устанавливали чашку эндопротеза. После установки чашка эндопротеза фиксировалась шурупами, соединяя проксимальный и дистальный фрагменты вертлужной впадины (рис. 4).

Для восстановления адекватной функции оперированного тазобедренного сустава при установке ножки и подборе длины шейки эндопротеза центр вращения головки бедренного компонента должен отвечать центру вращения головки бедренной кости с противоположной стороны. Увеличение длины шейки бедренного компонента эндопротеза увеличивает величину рычага и момента силы, что может дестабилизировать ножку эндопротеза, привести к развитию тензопатий и т.д. Уменьшение длины шейки может привести к укорочению нижней конечности, слабости мышц бедра, к вывиху головки эндопротеза.

Читать еще:  Цементная пыль как выводить

При подборе типоразмера ножки эндопротеза тазобедренного сустава одним из наиболее важных критериев является степень контакта между ножкой и костной тканью, величина которой должна составлять более 60%. При наличии контакта между имплантатом и стенками канала бедренной кости менее 60% приведенные напряжения в бедренной кости достигают критических значений, что является предрасполагающим фактором для развития асептического расшатывания ножки [3]. Нами разработана компьютерная программа, позволяющая учитывать проекционное увеличение рентгеновского изображения и дающая возможность подобрать оптимальный для каждого конкретного случая бедренный компонент эндопротеза [4].

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при его посттравматических поражениях прослежены в сроки до 6 лет после операции. У 1 больного развилось нагноение в области эндопротеза. Отличные и хорошие результаты достигнуты во всех остальных случаях. Структурная перестройка костных трансплантатов наступала через 4-6 мес. после операции в зависимости от объема пластического материала.

Типы эндопротезов тазобедренного сустава

Различные типы эндопротезов тазобедренного сустава

Вообще, тот тип имплантата, который будет установлен пациенту в ходе операции эндопротезирования, будет выбран хирургом в зависимости от степени повреждения сустава, уровня активности, показателей веса и возраста и других факторов. Но, чем больше информации вы будете знать о различных типах эндопротезов и материалах, используемых при их изготовлении, тем больше вероятности, что вы сможете, совместно с вашим лечащим врачом, подобрать наиболее подходящий именно вам тип имплантата. Поскольку все эндопротезы отличаются между собой, хирург обычно работает с двумя-тремя брендами.

При поиске лучшего эндопротеза тазобедренного сустава важно помнить: ваш лечащий врач является абсолютным экспертом именно в тех эндопротезах, с которыми он или она работает.

Какими характеристиками должен обладать и каким требованиям должен отвечать хороший эндопротез тазобедренного сустава:

  • Обеспечивать достаточный объем движений и возможность пациенту вести активный образ жизни.
  • Иметь выживаемость 15-20 лет и больше.
  • Иметь достаточную историю использования у пациентов (5-10 лет минимум)
  • Соответствовать особенностям вашего организма (например, быть биосовместимым при наличии аллергии на никель). Ваш врач задаст вам ряд вопросов касаемо вашего образа жизни, наличия аллергических реакций и т.д.
  • Быть привычным типом эндопротеза конкретно для вашего оперирующего хирурга.

Из чего состоит процедура эндопротезирования тазобедренного сустава?

image from Orthoinfo AAOS

Типичная операция эндопротезирования ТС, независимо от типа доступа (передний или задний) включает этап опила костных структур и подбора нужного вам компонента эндопротеза.

Вот из чего состоит стандартная процедура эндопротезирования тазобедренного сустава:

Сначала тазоберенный сустав размыкают. Это включает в себя изъятие головки бедренной кости из полости ацетабулярной впадины. Впадина после этого обрабатывается специальным инструментом, поврежденный хрящ и кость удаляются. Затем во впадину устанавливается искусственная металлическая чашка. Чашка устанавливается очень плотно и подбирается точно под параметры впадины. Установка может производиться либо при помощи цементирования, либо без него. Затем в чашку устанавливается пластиковый вкладыш. Эти два компонента образовывают вашу новую впадину, и поэтому называются «ацетабулярные компоненты».

В чем разница между цементным и бесцементным (pressfit) эндопротезом?

При использовании цементирования, быстросохнущий цемент используется в качестве клея для соединения эндопротеза и кости пациента. При использовании бесцементной техники, или, как ее еще называют, техники pressfit, имплант имеет специальное покрытие, позволяющее кости «врастать» внутрь эндопротеза и интегрироваться с костью. Раньше более часто использовались цементные эндопротезы, сейчас популярность набрали бесцементные опции.

Далее, округлая шарообразная головка бедренной кости, ранее изъятая из ацетабулярной впадины, полностью удаляется. После этого канал бедренной кости высверливается, и туда помещается искусственный компонент – бедренная ножка. На этот искусственный компоненты затем крепится искусственная головка бедренной кости. Существует множество вариантов таких головок, и хирург выберет наиболее подходящий именно вам. После установки, головка эндопротеза (феморальный компонент) будет «погружена» (соединена) в установленную ранее чашку (ацетабулярный компонент). Все эти четыре компонента заменят поврежденный сустав.

Читать еще:  Если человек ест цемент что будет

Компоненты: из чего состоит эндопротез тазобедренного сустава?

Естественный сустав состоит из двух основных частей: головки и впадины. Во время эндопротезирования тазобедренного сустава для создания нового искусственного сустава используются четыре компонента. Как уже отмечалось выше, этими компонентами являются: ацетабулярный компонент (чашка), пластиковый вкладыш, головка бедренной кости и бедренная ножка.

  1. Ацетабулярный компонент (чашка) – компонент, который создаст новую ацетабулярную впадину. Этот компонент устанавливается в кость таза после того, как произведены необходимые опилы и обработка костных поверхностей впадины. Обычно этот компонент изготавливается из металла, но иногда используется также керамика или комбинация керамики и металла.
  2. Ацетабулярный вкладыш – Пластиковый вкладыш плотно устанавливается в ацетабулярный компонент и позволяет головке бедренной кости легко скользить в нем. Обычно этот компонент изготавливается из высококачественного прочного пластика.
  3. Головка бедренной кости – Головка по размерам точно соответствует новому пластиковому вкладышу, и прикрепляется к бедренной ножке. Существует большое количество разнообразных форм и размеров головок. Головки могут изготавливаться из прочного металла, пластика, керамики или сочетания этих материалов.
  4. Бедренная ножка – Ножка прикрепляется к головке и обеспечивает опору нового сустава. Обычно, металл, из которого изготавливается ножка, является пористым, что позволяет естественной кости прорастать и интегрироваться с вновь установленным компонентом.

Какие материалы применяются при эндопротезировании тазобедренного сустава?

Компоненты эндопротеза могут быть изготовлены из прочного пластика, керамики или металла. В большинстве случаев, бедренная ножка выполнена из титана, титан-кобальтового или кобальт-хромового сплава или нержавеющей стали. Головка, вкладыш и чашка могут быть изготовлены из металла, пластика или керамики, либо из сочетания вышеперечисленных материалов. Материалы изготовления компонентов должны быть прочными, но гибкими для того, чтобы обеспечивать подвижность. Компоненты также должны быть биосовместимы (подходящими для контакта с организмом человека, не вызывающими реакции при контакте).

Стандартные сочетания материалов изготовления компонентов

  • Металл-металл – чашка и головка выполнены из металла. Металл может быть представлен титановым, кобальт-хромовым сплавом или смешанным сплавом на основе кобальта. Полиэтилен и металл-полиэтилен – полиэтилен это высококачественный пластик. Обычно из него изготавливают ацетабулярный вкладыш и иногда чашку. В случае, когда чашка вкладыш пластиковый, а головка металлическая, то это сочетание называется металл-полиэтилен.
  • Керамика-металл, керамика-полиэтилен, керамика-керамика – керамические компоненты эндопротезов встречаются довольно редко, и этот материал используется не всеми хирургами. Керамика обычно используется в сочетании с металлическими или пластиковыми компонентами при наличии аллергии на металл. Хотя керамические компоненты довольно прочные, исторически они всегда были более хрупкими по сравнению с металлическими компонентами. Это, однако, сейчас меняется. Сегодня есть данные, что керамические компоненты способны служить дольше керамических.

Для тех пациентов, у кого есть аллергия на металлы, титановый сплав является наиболее мягким вариантом с наименьшим (зачастую не поддающимся выявлению) содержанием никеля. Существуют варианты эндопротезов, выполненные совсем без применения металла.

Ссылки по теме

  • Babis GC, Sakellariou V, Parvizi J, Soucacos P. Osteonecrosis of the femoral head // Orthopedics. 2011 Jan;34(1):39.
  • F. S. Santori, N. Santori, A. Piccinato. Avascular necrosis of the femoral head: current trends. — Springer, 2004. — 116 p.
  • James R. Urbaniak. Osteonecrosis: etiology, diagnosis, and treatment. — American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997. — 453 p.

Дата публикации: 24.05.2017
Автор: доктор А. В. Вакуленко

Эндопротезирование суставов, лечение артроза, асептического некроза, перелома шейки бедра в Донецке

© 2008-2021 Антон Вакуленко, Донецк
Материалы сайта доступны по лицензии Creative Commons с указанием авторства и с сохранением условий (версия 4.0, всемирная). Прямая ссылка на оригинал при перепечатке обязательна!

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector